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診療科・部門

全国健康保険協会(協会けんぽ) 
生活習慣病予防健診 予約フォーム

全国健康保険協会の被保険者(ご本人)を対象とした健康診断です。年度内の1回に限り、協会けんぽが健診費用の一部を補助しています。

<お申込の際の注意事項>

  • 健診は完全予約制です。受診希望日の1ヶ月前までにお申し込みください。(1ヶ月以内はお電話にてご確認ください。)
  • 下記フォームをご入力の上、送信してください。 後日折り返しご連絡を差し上げます。
氏名※必須
 
氏名フリガナ※必須
 
性別※必須
男性 女性
生年月日※必須
年月日
健康保険情報※必須
保険者番号

※8桁の番号を入力してください

保険者番号:
記号
記号:
番号
番号:
ご自宅の住所※必須
郵便番号

※ハイフンなしで続けて入力してください。

郵便番号:
住所
住所:
電話番号 - -
電話番号: --
メールアドレス
メールアドレス:
お勤め先
※支払いや検査キットの送付先が「お勤め先」の場合は必須
会社名
会社名:
郵便番号

※ハイフンなしで続けて入力してください。

郵便番号:
住所
住所:
日中連絡できる電話番号 - -
日中連絡できる電話番号: --
検査キット郵送先※必須
ご自宅 お勤め先
健診料金のお支払方法※必須
当日窓口支払い お勤め先請求

※お勤め先請求の場合は「簡易依頼書」の作成をお願いしております。フォーマットをメールにて返信いたします。

ご希望のコース※必須
(どれか一つ選択)
協会けんぽ 生活習慣病予防健診 一般健診
 ※本年度において35歳~74歳の被保険者のみ受診可能です
 └─胃部X線撮影(バリウム) 胃カメラ
   ※胃カメラへの変更は追加料金がかかります
子宮頸がん検診(単独受診)
※今年4月2日~翌年4月1日の間に20歳~38歳の偶数年齢になる方のみ受診可能です

 
一般健診に追加して受診できる健診
(複数選択可能)
付加健診(追加料金あり)
※今年4月2日~翌年4月1日の間に40歳または50歳になる方のみ受診可能です
乳がん検診(追加料金あり)
※今年4月2日~翌年4月1日の間に40歳~74歳の偶数年齢になる女性のみ受診可能です
子宮頸がん検診(追加料金あり)
※今年4月2日~翌年4月1日の間に36歳~74歳の偶数年齢になる女性のみ受診可能です
肝炎ウイルス検査(追加料金あり)
※過去に肝炎ウィルス検査を受けたことのない方(1回に限り)

ご希望の受診日※必須
第1希望
第2希望
第3希望
第1希望 年月日
第2希望 年月日
第3希望 年月日
ご連絡事項・ご質問事項

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