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受診のご案内

文書料金

文書料金について

診断書等文書作成費用は、下記のとおりです。
文書作成を希望される場合は、1階医事課カウンターでお申し込みください。文書作成には2週間程度かかりますのでご了承ください。作成が完了しましたらお電話させていただきますので、1階医事課カウンターまで受け取りにお越しください。受け取りの際に、下記料金をお支払いいただくこととなります。

(平成26年4月1日改定)

文書名 料 金
(消費税別)
外来 診断書 当院指定様式 ¥2,000
生命保険会社 等 ¥5,000
損害年金保険診断書 ¥5,000
大気系公害健康被害認定・更新申請書 ¥5,000
身体障害者診断書・手帳申請用 ¥5,000
自動車損害賠償責任保険後障害診断書 ¥5,000
調査表 簡易保険・被保険者症状調査表 ¥5,000
支払請求 日本体育・学校健康センター法による医療費等の状況 ¥0
証明書 学校検診結果報告書・入浴許可証明書(当院指定様式) ¥500
領収書証明書・医療費控除用証明書(当院指定様式) ¥1,000
精神保健福祉法に基づく通院医療費公費負担申請書 ¥1,000
精神障害者保健福祉手帳申請書 ¥3,000
入院 診断書 死亡診断書 ¥5,000
死亡届用紙・死亡診断書 ¥5,000
自動車損害賠償責任保険後障害診断書 ¥5,000
証明書 生命保険会社 等 ¥5,000
入院証明書・診断書付 ¥5,000
市役所に出生届(2枚まで) ¥2,000
会社に出産証明書(1枚につき) ¥2,000
市役所に死産証明書(1枚まで) ¥5,000
おむつ使用証明書 ¥1,000
領収証明書・医療費控除用証明書(当院指定様式) ¥1,000
出産手当金 社会保険提出分 ¥2,000
健康保険 (分娩費・配偶者分娩費・育児手当金)請求書 ¥2,000
交通事故 診断書 当院指定様式 ¥5,000
自動車損害賠償責任保険後障害診断書 ¥5,000
入院証明書・死亡診断書 等 ¥5,000
明細書 診療報酬明細書・診断書 付 ¥10,000